Lijsten
Vandaag ben ik naar een verplichte inservice geweest over Universal Protocol. Sinds een paar jaar wordt er op de operatie kamers een "time out" gedaan voordat er een operatie gedaan wordt. Er moet gecontroleerd worden of het de juiste patient is, de juiste kant (links of rechts) en of de juiste materialen klaarliggen. Op onze afdeling worden dan wel geen operaties gedaan, maar voor elke procedure, zoals een thoraxdrain of een beenmergpunctie moet er zo'n time out gedaan worden.
Toch worden er nog wel eens fouten gemaakt, alleen de ergste gevallen komen in het nieuws terecht.
Tegen mijn verwachting in was deze inservice interessant. Een hele tijd geleden had ik dit artikel al gelezen over lijsten, en deze research werd aangehaald. Het artikel in het kort: een tiental jaren geleden heeft een Israelisch team research gedaan in intensive care afdelingen. Gekeken werd naar hoeveel handelingen een verpleegkundige uitvoerde in een 24 uurs periode. Dat waren er 178, waarbij 1% fouten gemaakt werden. Dat lijkt niet veel, maar toch nog ongeveer 2 fouten per dag. Het is een enorme complex, er zijn heel veel dingen om aan te denken.
Even terug naar 1935, waar een nieuw vliegtuig getest werd. Het vliegtuig stortte neer, en na het nodige onderzoek kwam de conclusie dat het de fout van de piloot was. Hij was vergeten iets om te zetten waardoor het vliegtuig onbestuurbaar werd. Ze kwamen tot de conclusie dat dit vliegtuig te complex was om te vliegen, er was teveel om aan te denken voor een piloot. Een groep testpiloten was het daar niet mee eens en ontwikkelden een lijst om af te checken voordat het vliegtuig de lucht ingaat. Nu nog zien we de piloten altijd met hun lijsten voordat we vertrekken, maar voor die tijd was het een heel nieuw idee. Het vliegtuig, de B-17, ofwel 'flying fortress' werd een succesvol vliegtuig.
Terug naar de ziekenhuiszorg, deze is enorm complex geworden, en er kan veel fout gaan. Zelfs 1% tikt aan, zoals dat Israelisch onderzoek laat zien. Ene Peter Pronovost dacht dat lijsten in een IC ook wel eens konden werken. In de eerste instantie werden zijn ideeen met grote twijfel ontvangen, maar hij liet zien dat het werkt. Hij begon met een lijst voor het inbrengen van centrale lijnen; handen wassen, steriele doeken, masker, etc. Lijkt heel simpel maar regelmatig werd er een stap vergeten. De infecties van centrale lijnen gingen omlaag naar 0. Er zijn nu lijsten voor vanalles, en in ons ziekenhuis zijn de longontstekingen van patienten aan de beademing van 12 per jaar naar 0 gegaan.
Dat was even een omweg naar dit Universal Protocol. Er werd nog eens uitgelegd wat de time out is, en wie de kant van operatie moet aantekenen (altijd de chirurg die de operatie doet), en hoe het gedaan moet, en compleet met de eerste letters van de naam van de chirurg. We hebben voor dit alles een lijst die afgetekend moet worden. Dit alles zal alle verkeerde kant operaties en verkeerde operaties moeten voorkomen.
Toch worden er nog wel eens fouten gemaakt, alleen de ergste gevallen komen in het nieuws terecht.
Tegen mijn verwachting in was deze inservice interessant. Een hele tijd geleden had ik dit artikel al gelezen over lijsten, en deze research werd aangehaald. Het artikel in het kort: een tiental jaren geleden heeft een Israelisch team research gedaan in intensive care afdelingen. Gekeken werd naar hoeveel handelingen een verpleegkundige uitvoerde in een 24 uurs periode. Dat waren er 178, waarbij 1% fouten gemaakt werden. Dat lijkt niet veel, maar toch nog ongeveer 2 fouten per dag. Het is een enorme complex, er zijn heel veel dingen om aan te denken.
Even terug naar 1935, waar een nieuw vliegtuig getest werd. Het vliegtuig stortte neer, en na het nodige onderzoek kwam de conclusie dat het de fout van de piloot was. Hij was vergeten iets om te zetten waardoor het vliegtuig onbestuurbaar werd. Ze kwamen tot de conclusie dat dit vliegtuig te complex was om te vliegen, er was teveel om aan te denken voor een piloot. Een groep testpiloten was het daar niet mee eens en ontwikkelden een lijst om af te checken voordat het vliegtuig de lucht ingaat. Nu nog zien we de piloten altijd met hun lijsten voordat we vertrekken, maar voor die tijd was het een heel nieuw idee. Het vliegtuig, de B-17, ofwel 'flying fortress' werd een succesvol vliegtuig.
Terug naar de ziekenhuiszorg, deze is enorm complex geworden, en er kan veel fout gaan. Zelfs 1% tikt aan, zoals dat Israelisch onderzoek laat zien. Ene Peter Pronovost dacht dat lijsten in een IC ook wel eens konden werken. In de eerste instantie werden zijn ideeen met grote twijfel ontvangen, maar hij liet zien dat het werkt. Hij begon met een lijst voor het inbrengen van centrale lijnen; handen wassen, steriele doeken, masker, etc. Lijkt heel simpel maar regelmatig werd er een stap vergeten. De infecties van centrale lijnen gingen omlaag naar 0. Er zijn nu lijsten voor vanalles, en in ons ziekenhuis zijn de longontstekingen van patienten aan de beademing van 12 per jaar naar 0 gegaan.
Dat was even een omweg naar dit Universal Protocol. Er werd nog eens uitgelegd wat de time out is, en wie de kant van operatie moet aantekenen (altijd de chirurg die de operatie doet), en hoe het gedaan moet, en compleet met de eerste letters van de naam van de chirurg. We hebben voor dit alles een lijst die afgetekend moet worden. Dit alles zal alle verkeerde kant operaties en verkeerde operaties moeten voorkomen.
Labels: verpleging
posted by Annemiek | 8:14 p.m.
2 Comments:
Ik denk dat het inderdaad wel goed een checklist ook voor operaties want met name simpele dingen zoals handen wassen etc zijn zo gewoon dat je soms niet meer weet of je het wel of niet gedaan hebt.
En zeker in ziekenhuizen, als daar iets fout gaat doet het bijna altijd pijn lijkt mij brrrr
(maar ik ben dan ook een heel beetje kleinzerig ha ha)
Heel goed idee, zo'n checklist! Maar ik ben sowieso iemand, die van lijstjes houdt, zoals Bianca ook schreef, soms is iets zo routine, dat je vergeet of je het wel of niet gedaan hebt. Zo kruis ik altijd aan, als ik mijn medicijnen heb genomen, want soms was dat zo automatisch, dat ik vergat of ik het al had gedaan.
Een reactie posten
<< Home