100.000 lives

Dat is de naam van de aktie die het Institute for Healthcare Improvement voert.
In 1999 is er een schokkend raport uitgekomen, waarin gezegd werd dat er in Amerika ieder jaar 44.000 tot 98.000 mensen dood gaan aan medische fouten en infecties die ze in het ziekenhuis opgelopen hebben. In juni is dit Institute for Healthcare Improvement deze aktie begonnen waarin binnen een jaar 100.000 levens gered moeten worden binnen een jaar.
De manieren waarop;
-het voorkomen van longontsteking bij mensen die aan een beademingsmachine liggen. Een paar hele simpele maatregelen zijn om het hoofdeinde van het bed hoger te zetten en goede mondverzorging te doen.
-het voorkomen van infecties van infuuslijnen. Goede handhygiene toepassen.
-het voorkomen van infecties bij operaties. Bij sommige operaties wordt routinematig anti-biotica gegeven, maar het moet net voor de operatie gegeven worden en niet uren ervoor. Ook scheren voor de operatie is uit den boze, iets dat vroeger altijd gebeurde. Nu worden clippers gebruikt die de huid niet beschadigen.
-een "rapid response team" organiseren; een team bestaande uit een IC arts en IC verpleegkundigen die meteen komen als er een patient is die achteruit gaat, voordat die patient echt kritiek wordt. (vaak zijn er waarschuwingen dat het niet goed gaat, bv. een bloeddruk daling).
-gestroomlijnde zorg voor patienten met een hartaanval.
-tegen gaan van medicatie fouten. (ongelooflijk veel mensen weten niet welke medicaties ze thuis gebruiken!)
http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

De eerste keer dat ik over deze aktie hoorde was een paar weken geleden tijdens een Nurse Practice vergadering. Het blijkt dat ons ziekenhuis al het meeste van deze dingen doet. Alleen een Rapid Response Team is er nog niet, maar daar wordt aan gewerkt.

Een collega vertelde tijdens deze vergadering over haar moeder die in oktober gestorven is aan een infectie na een routine galblaasoperatie (niet in ons ziekenhuis overigens). Ze had het er erg moeilijk mee, vooral omdat ze wist wat er fout gegaan was.

Dat er echt zo veel mensen aan medische fouten dood gaan is schokkend en had ik echt niet gedacht. Hoe gemakkelijk het is om iets fout te doen weet ik maar al te goed. Als je maar een komma verkeerd zet kun je een patient een overdosis van een medicatie geven. De eindverantwoordelijkheid ligt meestal toch bij de verpleegkundige, maar er moet verder gekeken worden. Fouten maken is menselijk en zal waarschijnlijk nooit uitgeroeid kunnen worden. De systemen moeten veranderd worden, zodat het minder mogelijk wordt om een fout te maken. Om een voorbeeld te noemen, het medicijnen systeem dat we hadden toen ik als leerling begon. Het bestond uit kaartjes waarop de naam van de patient stond, met het medicijn en de tijden dat het gegeven moest worden. Zo'n kaartje hoefde maar kwijt te raken of bij de verkeerde tijd gezet en de patient kreeg zijn medicijnen niet.
Nu hebben we een geautomatiseerd systeem, en een apotheker kijkt alle doktersvoorschriften voor medicijnen na of het wel klopt, bv. of het de juiste dosis is. Maar ook met dit systeem sluipen er nog fouten in.
Een grote vooruitgang is dat er niet met de vinger gewezen wordt als er een fout gemaakt wordt, maar er wordt gekeken hoe het kon gebeuren. Voor alle fouten en bijna-fouten die we vinden moeten we een formulier invullen, en zo kan het ziekenhuis nagaan of er iets veranderd moet worden.

In Verpleegkunde Nieuws kwam ik het volgende artikel tegen.

15 december 2005
Patiënt overlijdt door verkeerd infuus
Een verpleegkundige uit het Rivierenland ziekenhuis in Tiel heeft door het aanhangen van een verkeerd infuus de dood van een 61-jarige man veroorzaakt. De vrouw gebruikte vorig jaar maart een flesje Propofol – een narcosemiddel – in plaats van het antibioticum Ciproxin.
De vergissing werd een half uur later ontdekt toen de man onwel was geworden. Hij werd gereanimeerd, maar overleed een paar dagen later. De nabestaanden deden aangifte van ‘dood door schuld’, maar het Openbaar Ministerie kwam met de Inspecteur voor de Gezondheidszorg overeen dat er een klacht zou worden ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle, waar de klacht deze maand werd behandeld. De verpleegkundige bleek onbekend met het middel Propofol, dat normaal gesproken niet op een verpleegafdeling, maar op de IC thuishoort. Zij ging er dan ook vanuit dat het doosje de Ciproxin bevatte. De inspecteur verwijt haar dat zij de verpakking niet heeft gelezen en het flesje niet heeft gecontroleerd. Ook had ze moeten zien dat de vloeistof wit in plaats van helder was. De Propofol zat voor een andere patiënt in de medicijnkar, maar de behandeling met dat middel was al gestopt. Het ging elke dag terug naar de apotheek, maar bleef in de kar staan. Volgens de advocate van de verpleegkundige had het afdelingshoofd het tussentijds ook al teruggezonden, omdat het teveel leek op Ciproxin. De verpleegkundige is na een korte afwezigheid weer aan het werk gegaan, maar wordt nog steeds begeleid.De uitspraak is op 2 februari. (JPZ)

Intens triest, en het zal je maar gebeuren als verpleegkundige, je vergeeft jezelf nooit. Ja, het is haar fout dat ze de foute medicatie opgehangen heeft, maar het is tevens een systeemfout; een narcose middel mag nooit op een gewone afdeling terecht komen (ik neem tenminste aan dat dit niet een IC was). Ik hoop dat alle ziekenhuizen hiervan leren en bekijken hoe ze zelf met dit soort gevaarlijke medicatie omgaan.